美 국무부 청소년 초청사업

홈스테이가정 지원서

※ 지원서의 모든 항목은 ‘필수 기재’ 사항이오니, 꼼꼼히 작성하여 주시기 바랍니다.^^

※ 미국 학생이 직접 사용하게 될 공간(방, 거실, 부엌, 화장실)과 가족사진을 담당자

이메일(youth@1.or.kr)로 보내 주시기 바랍니다.

❚ 지원자 정보
성 명	한 글		생년월일
	영 어		이메일	@
휴대폰			집 전화
직 업
기참가 여부		□ 해당없음
		1. 참가년도( ) / 참가시기(가을학기, 겨울방학, 봄학기, 여름방학 중 택1) 2. 호스팅 미국 학생 이름 ( )
		* 2016~19년 참가자 중, 참가 당시 정보가 현재와 동일할 경우, 지원서 첫 장 및 개인정보동의 사항만 작성 후 제출하여 주시기 바랍니다.
영어능력		□ 1. 영어회화는 불가능하지만, 외국인과 함께하는 것에 두려움이 없음 □ 2. 기본적 회화 가능 (eg. Hello, From Korea?, Eat dinner? laundry where?) □ 3. 일상 회화 가능 (eg. How was your day? What would you like for dinner?) □ 4. 영어회화에 능통함 * 영어능력은 홈스테이 가정과 학생을 매칭 할 때 사용되며, 확정여부에 영향을 미치지 않습니다.

※ 추후 모든 연락은 위에 작성해 주신 지원자의 정보로 진행될 예정입니다.

❚ 가족관계
관 계	성명(한글)		성명(영문)		생년월일	성 별	직 업	동거여부 (O,X)		영어능력 (위의 숫자 기재)
*비동거자 추가 정보 기재란
성명	홍길동			사유	군복무/ 해외연수 등
비상 연락처		성 명					관 계
		집/회사번호					휴대폰

※ 비상 연락처는 지원자 이외의 정보로 적어주십시오.

❚ 주거정보 (모든 항목은 필수 사항이오니 반드시 기입하여 주십시오.)
근접 지하철역	(도보거리 분)
집 주 소		우편번호
주거형태	□ 주 택 □ 아파트 □ 오피스텔 □ 기타 :
개인 방 제공 여부	□ 개인 방 □ 자녀와 함께 사용 (□ 남 □ 여)
제공 공간 형태	□ 침대 □ 온돌방 □ 기타:
무선인터넷 가능여부	□ 예 □ 아니오

❚ 가족정보 (5~7번 항목은 구체적으로 작성하여 주십시오.)
1. 종교	□ 기독교 □ 불교 □ 천주교 □ 무교 □ 기 타 :
2. 애완동물	□ 예 □ 아니오
2-1. 종류, 수 명시
3. 가족 내 흡연자 유무	□ 예 □ 아니오
3-1. 주 흡연 장소 명시
4. 가족 주중 스케쥴
4-1. 주중 오후 6시 이후 가족 상주 여부	□ 예 □ 아니오
4-2. 6시 이후 주 상주자 (eg. 자매, 형제, 엄마, 아빠 등)
4-3. 구성원 전체 주중 저녁식사 빈도수	□매일 □일주일에 3~4번 □일주일에 2번 이하 □없음
4-4. 저녁식사 후 자유 시간 활용방법	□TV 시청 □하루생활 나눔 □개별 시간 □ 기타
5. 얼마나 자주 다 같이 주말을 보내십니까?	□매 주 □한 달에 2-3번 □한 달에 1번 □두 달에 1번 □없음
6. 가족 식생활 특이사항 (예: 채식주의, 외식 빈번도, 아침식사 유/무 등)
7. 지원동기

❚ 희망 사항
- 선호하는 학생 성별:	□ 남 □ 여 □ 무관
- 학생이 가정 내 지켰으면 하는 규칙:	(본 정보는 사전에 미국 학생에게 전달됩니다. eg) 빨래는 바구니에)
- 기타:

본 프로그램을 알게 된 경로	□ 홈스테이 기 참가 □ 이메일로 관련 정보 수신 □ 더나은세상 홈페이지 및 기타 홈페이지 (사이트 명: 필수기재 ) □ 지인 추천 □ 기타 ( 경로기재 )

❚ 신청인 준수사항 및 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

Ⅰ. 신청인 준수사항                                    ■ 동의함          □ 동의하지않음

□ 홈스테이 배정과 관련한 모든 절차는 더나은세상에 일임합니다.

□ 홈스테이 가정 지원서 심사를 통해 불합격 또는 미배정의 가능성이 있음을 동의합니다.

□ 신청가족은 홈스테이 가정이 지켜야 할 사항과 참고사항을 숙지하겠습니다.

□ 신청가족은 미국 학생과 함께 지내는 동안 중도 취소를 하지 않겠습니다.

□ 부득이한 사정에 의해 홈스테이를 취소할 경우, 프로그램 시작 2주일 전에 사무국에 통보합니다.

□ 홈스테이 운영기간 중에는 사단법인 더나은세상 미국 청소년 외 다른 외국인과 거주할 수 없으며,

신청서에 작성한 구성원 외 추가되는 구성원이 있을 경우(친척, 부모님 등) 1주일 전까지 해당 사실   을 사무국에 공유해야함을 인지합니다.

□ 신청가족은 미국 학생의 관습, 문화를 적극적으로 존중하고 이해하기 위해 노력하겠습니다.

□ 홈스테이는 미국 학생이 한국 가정의 생활을 체험하는 문화교류 프로그램임을 충분히 인식하며, 우리가족의 일원으로 대하겠습니다.

□ 신청가족은 홈스테이 가정을 대상으로 하는 교육에 반드시 참석하겠습니다.

□ 미국 학생에게 긴급상황(건강, 안전 등)이 발생할 시, 기관의 담당자에게 즉시 연락을 취하겠습니다.

□ 미국 학생에게 긴급상황(건강, 안전 등)이 발생 하여 상황해결이 필요할 경우 홈스테이 가정으로서 적극 협조하도록 하겠습니다.

□ 신청가족은 미국 학생과 함께 지내는 동안 최대한 영어사용을 자제하고 한국어 사용을 최우선으로 하겠습니다.

□ 효율적인 홈스테이 가정 선발 및 운영을 위해 가정방문(1~2회)이 이루어질 수 있음을 숙지합니다.

신청인은 홈스테이의 효율적인 운영과 미국 학생의 안정적인 생활을 위한 위의 내용에 동의합니다.

Ⅱ. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의              ■ 동의함          □ 동의하지않음

더나은세상(이하‘기관’)는 개인정보보호법에 의거하여 참가자들의 개인정보를 소중히 다루고 있습니다.

수집항목	수집방법	이용목적
이름, 나이, 휴대폰, 집전화, 이메일, 가족관계, 주거정보	지원서	홈스테이 가정 선정

□ 개인정보 수집 : 기관은 홈스테이 가정 모집을 위해 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다(제3조).

□ 개인정보의 처리 및 보유 기간 : 기관은 개인정보의 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다(제21조).

신청인은 홈스테이 가정 선정에 따른 개인정보 수집 및 이용에 대한 위의 내용에 동의합니다.

신청인 이름

(서명)

날짜

2020년      월       일